ALLEGATO 1 
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 
Al Dirigente Scolastico dell’I.C. G. Dantoni
Il/La sottoscritto/a ______________________________________ nato/a _____________________ il____________ residente a _____________ Prov. ___ Via ___________________________ N._____ CAP ________ status professionale ___________________________________________ Telef ________________________________ Cell.___________________________________ Mail________________________________PEC ________________________________________ P.IVA________________________C.F._______________________________________________ in qualità di : 
estraneo/a all’amministrazione in quanto (specificare): -dipendente di altra pubblica amministrazione presso ________________________________ 
-lavoratore autonomo con Partita IVA n° _________________________________________ 
-altro :___________________________________ __________________________________ 
CHIEDE 
di essere ammesso/a alla selezione per l’individuazione di personale esperto di cui alla “Determina Dirigenziale di individuazione esperto esterno per servizio di sportello psicologico rivolto a studenti della Scuola Primaria e Secondaria di Primo Grado e personale dell’Istituto – A.S. 2021/2022” prot. n. 3697 del 27/10/2021 -alle condizioni e nei termini previste dalla stessa e dal successivo Avviso pubblico prot. n…….del 14/10/2020 – CIG Z7C339B358 CUP D49J21006050001
Allega: -Scheda contenente i criteri di valutazione delle candidature, datata e sottoscritta (Allegato 1A); 
-Dichiarazione sostitutiva di certificazione (Allegato 2) con allegato documento di riconoscimento in 
corso di validità, datato e firmato;
 -Dichiarazione ai sensi dell’art. 3 della Legge 13 agosto 2010 n.136 -Tracciabilità dei flussi finanziari (Allegato 3); 
-Dichiarazione di aver ricevuto informativa ai sensi dell’ex articolo 13 del Regolamento UE 2016/679 e consenso al trattamento dei dati personali (Allegato 4) con allegato documento di riconoscimento in corso di validità; 
-DURC (Documento Unico di Regolarità Contributiva) in corso di validità alla data di scadenza della presente richiesta (Allegato 5). In assenza del DURC potrà essere presentata la dichiarazione di regolarità contributiva (INPS, INAIL, …..); 
- Curriculum vitae in formato europeo sottoscritto.
Data____________________ Firma 
AUTOCERTIFICAZIONE e autorizzazione al trattamento dei dati personali 
Il/La candidato/a, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti, nei casi previsti dalla legge, sono puniti dal codice penale e dalle leggi speciali in materia (artt.75 e 76 del Testo Unico sulla documentazione amministrativa D.P.R. 445/2000), dichiara che i contenuti del curriculum e i titoli elencati sono veritieri e di questi ultimi è pronto e disponibile ad esibirne gli originali. Lo/La scrivente autorizza l'I.C. "G. Dantoni" al trattamento dei dati personali, funzionali agli scopi e dalle finalità per le quali il trattamento è effettuato, compresa la loro comunicazione a terzi, in conformità alla Legge n.196/2003 e ss.mm.ii. e dal Regolamento UE 2016/679. 
Firma 
DICHIARAZIONE DI INSUSSISTENZA DI INCOMPATIBILITÀ 
Il/La sottoscritto/a, ai sensi del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la propria responsabilità dichiara di non trovarsi in alcuna delle cause di incompatibilità richiamate dall'art.53 del D.Lgs. n.165/2001e successive modifiche. 

Firma