ALLEGATO 2 
Al Dirigente Scolastico 
dell’I.C. G. Dantoni

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000, ART. 46) 
Il/La sottoscritto/a: 
Cognome__________________________________________ Nome________________________________ 
nato/a_____________________________________________ prov. __________ in data ________________ 
residente a _________________________________________ via__________________________________ 
Codice Fiscale ______________________________________ telefono______________________________ 
e-mail (obbligatoria) ______________________________________________________________________ 
in qualità di : estraneo/a all’amministrazione in quanto (specificare): -dipendente di altra pubblica amministrazione presso ______________________________________ 
-	lavoratore autonomo con Partita IVA n._________________________________________________ 
-	altro: ____________________________________________________________________________ 
DICHIARA 
□ di essere cittadino/a italiano/a secondo le risultanze del Comune di __________________________; 
□ di godere dei diritti politici; 
□ di essere in possesso del numero di Codice Fiscale _______________________________________; 
□ (per il personale appartenente all’Amministrazione scolastica) di essere retribuito dalla Direzione Territoriale Economia e Finanze sede di ________________ n.ro di partita fissa _______________; 
□ di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario/a di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; 
□ di essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali; 
□ di non essere stati destituiti da Pubbliche Amministrazioni; 
□ di non trovarsi in alcuna posizione di incompatibilità con pubblico impiego; 
□ di essere in regola con gli obblighi di legge in materia fiscale; 
□ che nei propri confronti non sussiste alcuna delle cause di esclusione dalle gare di servizi indette dalla Pubblica Amministrazione e che non è stata irrogata alcuna sanzione interdittiva per reati contro la Pubblica Amministrazione o il patrimonio della stessa; 
□ di essere in possesso del seguente titolo di studio: 

rilasciato da ____________________________________________ con votazione _______________ 
□ di essere iscritto/a all’Ordine degli Psicologi con n. ____________; 
□ di essere in possesso dei seguenti titoli culturali, specializzazioni e ogni altra competenza certificata 

utile agli effetti dell’incarico oggetto di selezione: 
□ di aver maturato le seguenti esperienze lavorative inerenti all’attività da condurre: 
□ disponibilità di adeguamento dell’orario alle esigenze effettive della scuola; 
□ di essere in regola con gli adempimenti per la fatturazione elettronica (solo per i lavoratori autonomi / liberi professionisti con Partita IVA). 

Si allegano: 
□ Curriculum Vitae in formato europeo, datato e sottoscritto, e il progetto di intervento, con esplicitazione degli obiettivi, delle metodologie e del modello teorico di riferimento. 
□ Fotocopia documento d’identità in corso di validità (obbligatorio). 
□ Fotocopia del Codice Fiscale. 

Data _________________ 
FIRMA 
(firma chiara e leggibile)